Consentimiento

Nombre

Documento EPS

Teléfono E-mail:

Perforación a realizar

Material de la joya

Detalles de tu historial médico

Tensión alta

Sí No

Epilepsia

Sí No

Alergias

Sí No

V.I.H

Sí No

Hepatitis

Sí No

Problemas cardiacos

Sí No

Enfermedades de la piel

Sí No

Algún dato que consideres importante

Firmar aquí

Firma Cliente / Padre, Madre o Tutor

Firmar aquí

Firma Menor de edad

Firmar aquí

Firma Perforadora

Notas

El cliente es menor de edad — se adjuntará foto del documento al PDF

Datos del padre, madre o tutor

Yo,

con documento

autorizo al menor a la realización de una o más perforaciones

Número de piercings a realizar

Datos del menor

Nombre y apellidos

Documento Fecha de nacimiento

📄 Documento del menor (opcional)

Foto documento cara frontal

Cara frontal

Foto documento cara posterior

Cara posterior

📄 Documento del padre / tutor (opcional)

Foto documento cara frontal

Cara frontal

Foto documento cara posterior

Cara posterior

¡Consentimiento guardado!

CONSENTIMIENTOINFORMADO

CONSENTIMIENTO
INFORMADO